Alimentación Enteral Del Recién Nacido De Muy Bajo Peso Al Nacer

Es el aporte de pequeñas cantidades de leche por vía enteral, menor a 20 ml/Kg/dia, sin aumentos de volumen, con el objetivo de estimular la motilidad y la liberación de péptidos gastrointestinales se ha llamado alimentación enteral mínima o alimentación trófica. El aporte enteral de pequeños volúmenes de leche, como 4 ml por Kg por día, modifica la motilidad intestinal con aparición de patrones de motilidad gastrointestinal más ordenados, mayor presencia de actividad motora migratoria y menor duración del tránsito intestinal.

Cuándo iniciar la alimentación enteral

La recomendación actual es de iniciar precozmente la alimentación, desde el primer día en el prematuro relativamente sano, sin mayores alteraciones perinatales, independientemente del peso. En el prematuro inicialmente enfermo debe estabilizarse la situación hemodinámica y metabólica, pero es deseable no retrasar el inicio del aporte oral, con leche materna y volúmenes de 10 a 15 ml /kg/día, para producir los efectos tróficos descritos.

Cómo administrarEl uso de sondas naso u orogástricas permite iniciar precozmente la alimentación del prematuro. El uso de sondas de silastic permite mantenerlas en el tiempo y disminuir las molestias y los fenómenos vagales asociados a su introducción. La respuesta fisiológica a la alimentación en el prematuro ha sido estudiada en términos de vaciamiento gástrico, motilidad intestinal, la respuesta hormonal, y la respuesta vasodilatadora a nivel mesentérico, con el aporte enteral en bolos cada una, dos o tres horas. En el caso del flujo mesentérico, la alimentación cada hora produce un aumento leve pero sostenido del flujo, en cambio cada tres horas el aumento del flujo postprandial es marcado, regresando al nivel basal alrededor de las 2 horas. Diferentes volúmenes no influyen significativamente, y la repuesta es diferente con fórmula que con leche materna. Con fórmula láctea la respuesta inicial es mayor, pero con leche materna es más mantenida. El aporte enteral se administra por sonda oro o nasogástrica en bolos cada 1, 2 o 3 horas según peso y disponibilidad de enfermería. La práctica de administrar bolos horarios no esta evaluada experimentalmente. Requiere mayor recurso humano y el beneficio real no se ha documentado.

El residuo es frecuente en la alimentación muy fraccionada ya que el tiempo medio de vaciamiento gástrico es de 35 minutos para la leche materna pero de 70 para las fórmulas lácteas, siendo la primera fase del vaciamiento más rápida que la segunda.Al menos tres estudios controlados y aleatorizados han concluido que no hay ventajas de usar la alimentación continua en este período respecto al uso de bolo. La alimentación continua requiere de recursos físicos y encarece el costo, lo cual es un elemento muy importante en algunas de nuestras unidades. En el caso de fracasar el aporte en bolos se puede estimular la respuesta motora intestinal con una infusión lenta en dos horas ya que se ha documentado una motilidad más madura con esta infusión que cuando la alimentación es en bolo rápido. Si bien la alimentación continua no se justifica para el inicio de la alimentación del prematuro, está indicada en el paciente crónico con DBP, en cardiopatías con insuficiencia cardíaca, en los que permite disminuir el gasto energético y minimizar los problemas respiratorios, y en niños con patologías gastrointestinales específicas. La alimentación continua con leche materna tiene la dificultad adicional de que lo que realmente llega al estómago del bebé es hipocalórico ya que hasta un tercio de los lípidos se adhieren a las paredes del sistema y éste requiere cambio al menos cada 6 horas para evitar la sobreproliferación bacteriana en una leche que generalmente no es estéril. Eventualmente la homogenización con ultrasonido puede mejorar la disponibilidad de los lípidos.

La leche materna con fortificante también pierde nutrientes, en especial calcio, fósforo y zinc.La alimentación yeyunal aumenta las complicaciones y mortalidad, sólo esta indicada en patología quirúrgica gastroduodenal que lo requiera.La succión no nutritiva, o sea colocar un objeto a succionar durante la administración de la sonda, favorece el desarrollo de la succión, modula la motilidad gastrointestinal y en algunos estudios aumenta la ganancia de peso. El uso de succión, ya sea nutritiva como no nutritiva, es controversial, ya que se ha planteado la posibilidad de confusión de la succión de pezón y de tetina o chupete, que dificulta el establecimiento de una adecuada y prolongada lactancia.

Cuánto volumen

El volumen de inicio de la alimentación enteral se ha descrito entre 12 ml por día y 20 ml por Kg por día.

Qué administrar

La leche materna es la primera elección. Si se indica alimentación en el primer día de vida con frecuencia la madre no tendrá ni estará en condiciones de realizarse una extracción de leche.

En estos casos el uso de leche donada requiere de un óptimo manejo de banco de leche, con leche pasteurizada que permita excluir el riesgo de infección por virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o por citomegalovirus (CMV). La leche humana, en comparación con la formula láctea, favorece el vaciamiento gástrico, aumenta la frecuencia de deposiciones, mejora la absorción grasa, tiene mejor tolerancia metabólica, disminuye las infecciones intrahospitalarias y mejora el desarrollo intelectual. El efecto más importante es la reducción del riesgo de ECN. Muchos mecanismos pueden estar involucrados en este efecto: maduración de la barrera mucosa, la presencia de glutamina, nucleótidos, factores de crecimiento, inmunoglobulinas, inhibidores de las citokinas proinflamatorias tal como la acetilhidrolasa del factor activador de plaquetas, entre otros. La leche materna del prematuro tiene menor contenido de proteínas, calcio y fósforos que los necesarios para un crecimiento adecuado. El uso de fortificantes de leche materna permite aprovechar las ventajas y minimizar los déficit nutricionales de la leche materna. La leche materna de su propia madre es la leche de elección para la alimentación enteal del prematuro en el período de transición. En el período de crecimiento debe ser adecuadamente fortificada.

EFECTO DEL CANCER EN LA NUTRICIÓN

Los tumores pueden producir sustancias químicas que modifican la manera en que el cuerpo emplea ciertos nutrientes. Esto puede afectar en cómo el cuerpo emplea las proteínas, carbohidratos y grasas, especialmente por parte
de tumores del estómago o los intestinos. El paciente aparentemente ingiere alimentos suficientes pero el cuerpo no puede absorber todos los nutrientes de estos. Los regímenes alimentarios con contenido más alto de proteínas y calorías contribuyen a corregir esto y evitan el brote de caquexia. Es importante realizar el seguimiento de la nutrición desde el comienzo, dado que es difícil revertir completamente.
Efecto del tratamiento del cáncer en la nutrición
Efecto de la cirugía en la nutrición
La cirugía aumenta los requerimientos del cuerpo de nutrientes y energía.
El cuerpo necesita energía y nutrientes adicionales para cicatrizar heridas, combatir infecciones y recuperarse de cirugías. Si el paciente se encuentra malnutrido antes de la cirugía, es posible que ocurran complicaciones durante la recuperación, como cicatrización deficiente o infección. Los pacientes que padecen ciertos tipos de cáncer, como cánceres de la cabeza, el cuello, el estómago y los intestinos, pueden encontrarse malnutridos al momento del diagnóstico. Por consiguiente, la atención de la nutrición puede comenzar antes de la cirugía.
Efectos secundarios relacionados con la nutrición pueden presentarse a raíz de la cirugía.
Más de la mitad de los pacientes con cáncer se someten a cirugía. La cirugía puede incluir la extirpación de ciertos órganos, total o parcialmente, lo cual puede afectar la capacidad del paciente para comer y digerir alimentos. A continuación se mencionan problemas de nutrición en relación con cirugías específicas:
· La cirugía de la cabeza y el cuello puede provocar problemas al masticar y tragar. La tensión mental debido a la cantidad de tejido extirpado durante la cirugía afecta el apetito.
· La cirugía en el caso de cáncer de los órganos del sistema digestivo reduce la capacidad de que estos funcionen adecuadamente y disminuye la velocidad de la digestión de los alimentos. La extirpación de parte del estómago puede producir una sensación de saciedad antes de que se consuma una cantidad suficiente de alimentos.
La cirugía del estómago también puede producir síndrome de vaciado (vaciado del estómago en los intestinos antes de la digestión de los alimentos). Algunos de los órganos en el sistema digestivo generalmente producen hormonas y sustancias químicas importantes que son necesarias para la digestión. Si la cirugía afecta a estos órganos, la proteína, las grasas, las vitaminas y los minerales en el régimen alimentario tal vez no sean absorbidos normalmente por el cuerpo. Niveles de azúcar, sal y líquidos en el cuerpo podrían desequilibrarse.
Estos problemas se tratan con terapia nutricional y se ayuda a los pacientes con cáncer a recibir los nutrientes que necesitan.
La terapia nutricional se utiliza en el tratamiento de los efectos secundarios de la cirugía relacionados con la nutrición.
La terapia nutricional incluye lo siguiente:
· Suplementos nutricionales líquidos.
· Nutrición enteral (provisión de líquido a través de una sonda al estómago o el intestino).
· Nutrición parenteral (alimentación a través de un catéter al torrente sanguíneo).
· Medicamentos para mejorar el apetito.
La cirugía puede provocar fatiga, dolor y pérdida del apetito.
Es común que los pacientes padezcan dolor, cansancio o pérdida del apetito después de la cirugía. Durante un período breve de tiempo, algunos pacientes tal vez no puedan comer su
dieta habitual como consecuencia de estos síntomas. Las siguientes pautas para la
alimentación pueden ser útiles:
· Evitar bebidas gaseosas (como refrescos)

· Si el evacuar con regularidad es un problema, aumentar el consumo de fibras en pequeñas cantidades y beber mucha agua. Fuentes óptimas de fibras incluyen cereales integrales (como avena y salvado), frijoles, verduras, frutas y panes de granos integrales.
· Escoger alimentos con alto contenido proteico y calórico para ayudar a cicatrizar heridas. Opciones buenas incluyen huevos, queso, leche entera, helado, frutas secas, mantequilla de maní, carne, pollo y pescado. Aumentar las calorías mediante la fritura de alimentos y el uso de la salsa de las carnes asadas, mayonesa y condimentos para ensaladas. Complementos con alto contenido calórico y proteico se encuentran disponibles.
Efecto de la quimioterapia en la nutrición
La quimioterapia puede afectar todo el cuerpo.
La quimioterapia es un tratamiento contra el cáncer que utiliza fármacos para interrumpir el
crecimiento de las células cancerosas, bien eliminando las células o bien impidiendo la división celular. Dado que la quimioterapia se dirige a células de rápida división, las células sanas que generalmente crecen y se dividen rápidamente pueden estar afectadas también por
los tratamientos contra el cáncer. Estas incluyen células en la boca y en el sistema digestivo.
Efectos secundarios relacionados con la nutrición pueden ocurrir durante la quimioterapia.
Efectos secundarios que interfieren con el consumo y la digestión de alimentos pueden presentarse durante la quimioterapia. Los siguientes efectos secundarios son comunes:
· Anorexia.
· Náuseas.
· Vómitos.
· Diarrea y estreñimiento.
· Inflamación y llagas en la boca.
· Infecciones.
La terapia nutricional puede tratar los efectos secundarios de la quimioterapia
relacionados con la nutrición.
Los efectos secundarios de la quimioterapia pueden impedir que un paciente obtenga los nutrientes necesarios para recuperar recuentos sanguíneos saludables entre uno y otro tratamiento quimioterapéutico. La terapia nutricional trata estos efectos secundarios y ayuda
a los pacientes que reciben quimioterapia a obtener los nutrientes que necesitan a fin de tolerar y recuperarse del tratamiento, evitar la pérdida de peso y mantener la salud general.

La terapia nutricional incluye lo siguiente:
· Complementos con alto contenido calórico y proteico.
· Nutrición enteral (alimentaciones por sonda).
Efecto de la radioterapia en la nutrición
La radioterapia puede afectar células sanas en el área de tratamiento.
La radioterapia es un tratamiento contra el cáncer que emplea rayos X con alto contenido de energía u otros tipos de irradiación para eliminar células cancerosas. Hay dos tipos de radioterapia. La radioterapia externa emplea una máquina fuera del cuerpo para enviar radiación hacia el cáncer. La radioterapia interna utiliza una sustancia radioactiva sellada en agujas, semillas, cables o catéteres que se colocan directamente en el cáncer o cerca del
mismo.
La radioterapia puede afectar células sanas que se encuentran cerca del cáncer y tal vez surjan efectos secundarios. Los efectos secundarios dependen en su mayor parte de la dosis de radiación y la parte del cuerpo tratada.
Efectos secundarios relacionados con la nutrición pueden surgir durante la radioterapia.
La radioterapia en cualquier parte del sistema digestivo puede producir efectos secundarios relacionados con la nutrición, por ejemplo:
· La radioterapia en la cabeza y el cuello provoca anorexia, modificaciones en el gusto, inflamación de la boca y las encías, problemas para tragar, espasmos de la mandíbula, caries o infecciones.
· La radioterapia en el pecho provoca infecciones en el esófago, problemas para tragar, reflujo esofágico (flujo revertido de los contenidos del estómago al esófago), náuseas o vómitos.
· La radioterapia en el abdomen o la pelvis produce diarrea, náuseas y vómitos, inflamación del intestino o el recto y fístula (perforaciones) en el estómago o los intestinos. Los efectos a largo plazo incluyen el estrechamiento del intestino, inflamación crónica de los intestinos, absorción deficiente o bloqueo en el estómago o el intestino.
· La radioterapia también ocasiona cansancio, el cual resulta en disminución del apetito.
La terapia nutricional puede tratar los efectos secundarios de la radioterapia relacionados con la nutrición.
La terapia nutricional durante la radioterapia puede suministrar al paciente suficientes proteínas y calorías para tolerar el tratamiento, evitar la pérdida de peso y mantener la salud general. La terapia nutricional puede incluir lo siguiente:
· Suplementos nutricionales líquidos entre las comidas.
· Nutrición enteral (alimentaciones por sonda).
· Otros cambios en la dieta, como comer porciones pequeñas durante el día y escoger ciertos tipos de alimentos.
Efecto de la inmunoterapia en la nutrición
Efectos secundarios relacionados con la nutrición pueden ocurrir durante la inmunoterapia.
La inmunoterapia es el tratamiento que utiliza el sistema inmunológico del paciente para controlar el cáncer. Esta consiste en utilizar sustancias producidas por el cuerpo mismo o en un laboratorio para aumentar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tipo de tratamiento se denomina también terapia biológica o bioterapia.
Los siguientes efectos secundarios relacionados con la nutrición son comunes durante la inmunoterapia:
· Fiebre.
· Náuseas.
· Vómitos.
· Diarrea.
· Anorexia.
· Cansancio.
Metas de la terapia nutricional
Las metas de la terapia nutricional para los pacientes de cáncer que se encuentran en tratamiento activo y recuperación, están diseñadas para restaurar las deficiencias de nutrientes, mantener la salud nutricional y evitar complicaciones.
A continuación se mencionan las metas de la terapia nutricional para pacientes en tratamiento activo y recuperación:
· Prevenir o corregir la malnutrición.
· Evitar la atrofia muscular, ósea, sanguínea, de órganos y otros tejidos magros.
· Ayudar al paciente a tolerar el tratamiento.
· Reducir los efectos secundarios y las complicaciones relacionadas con la nutrición.
· Mantener la fortaleza y energía.
· Proteger la capacidad para combatir infecciones.
· Contribuir a la recuperación y cicatrización.
· Mantener o mejorar la calidad de vida.
Un paciente cuya religión prohibe el consumo de determinados alimentos podría comunicarse con su ministro o sacerdote a fin de eliminar las restricciones religiosas durante el tratamiento del cáncer y la recuperación.
La buena nutrición continúa siendo importante para los pacientes que se encuentran en remisión o cuyo cáncer se ha curado.
Las metas de la terapia nutricional para pacientes con cáncer en etapa avanzada están diseñadas para mejorar la calidad de vida.
A continuación se citan las metas de la terapia nutricional para pacientes con cáncer en etapa
avanzada:
· Reducir los efectos secundarios.
· Reducir el riesgo de infección.
· Mantener la fortaleza y energía.
· Mejorar la calidad de vida.
Métodos del tratamiento nutricional
Nutrición enteral
La nutrición enteral se denomina también alimentación por sonda.
La nutrición enteral comprende alimentos (en forma líquida) administrados al paciente a través de una sonda que se inserta en el estómago o el intestino delgado. Se utilizan los siguientes tipos de alimentación por sonda:
· Se inserta una sonda a través de la nariz y la garganta hasta el estómago o el intestino delgado. Este tipo de sonda se utiliza generalmente a corto plazo.
· Se inserta una sonda en el estómago o el intestino delgado a través del estoma (una apertura realizada en la parte externa del abdomen). Este tipo de sonda es el elegido habitualmente para uso a largo plazo o para pacientes que no pueden tolerar una sonda a través de la nariz y garganta.
Si la sonda se coloca en el estómago, los alimentos pueden suministrarse a través de la sonda ininterrumpidamente o en tandas varias veces por día. Si la sonda se coloca en el intestino delgado, los alimentos se suministran de forma continua. Se cuenta con diferentes preparaciones disponibles. Algunas ofrecen nutrición completa y otras suministran ciertos nutrientes. Se seleccionan las preparaciones que satisfacen las necesidades específicas de los pacientes. Para pacientes que sufren otras afecciones de la salud, como la diabetes, se cuenta con preparaciones específicas disponibles.
En algunos casos se utiliza también la nutrición enteral cuanto el paciente puede comer cantidades pequeñas por la boca pero no puede obtener suficientes alimentos de esa manera.
El paciente puede continuar comiendo o bebiendo según sus posibilidades, y la alimentación por sonda suministra el equilibrio necesario de calorías y nutrientes.
La nutrición enteral podría ser adecuada en pacientes con sistema gastrointestinal aún en funcionamiento.
La nutrición enteral sigue utilizando el estómago y los intestinos para digerir alimentos. Se utiliza en pacientes con cáncer de la cabeza, el cuello o el sistema digestivo y cuyo tratamiento con quimioterapia y radioterapia produce efectos secundarios que restringen el consumo de alimentos o la ingestión de bebidas.
La nutrición enteral no es adecuada en los siguientes pacientes:
· Pacientes cuyo estómago e intestinos no funcionan o se han extirpado.
· Pacientes que tienen un bloqueo en el intestino.
· Pacientes que padecen náuseas, vómitos o diarrea agudos.
· Pacientes cuyo recuento de plaquetas es bajo. Las plaquetas son glóbulos que ayudan a evitar hemorragias mediante la formación de coágulos de sangre.
· Pacientes que tienen niveles bajos de todos los glóbulos (glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas).
La nutrición enteral podría continuar después de que un paciente abandona el hospital.
Si se recomienda nutrición enteral después de que el paciente abandona el hospital, el paciente y la persona a cargo de su atención, recibirán instrucciones para utilizar la sonda y la bomba y dar atención domiciliaria. El hogar debe estar limpio y el paciente debe ser supervisado con frecuencia por el equipo de apoyo nutricional.
Nutrición parenteral
La nutrición parenteral suministra al paciente nutrientes directamente en el torrente sanguíneo.
La nutrición parenteral se utiliza cuando el paciente no puede ingerir alimentos por la boca o por alimentación enteral. La alimentación parenteral evita el sistema digestivo normal. Los nutrientes son administrados al paciente directamente en la sangre, a través de un catéter (sonda delgada) insertado en una vena. Los pacientes con los siguientes problemas puede beneficiarse con la nutrición parenteral:
· Estómago e intestinos que no funcionan o se han extirpado.
· Náuseas, diarrea o vómitos graves.
· Llagas agudas en la boca o el esófago.
· Una fístula (perforación) en el estómago o en el esófago.
· Pérdida del peso corporal y los músculos con nutrición enteral.
El catéter puede colocarse en una vena del pecho o el brazo.
El catéter venoso central es colocado por un cirujano, debajo de la piel y en una vena grande en la parte superior del tórax .
El catéter venoso periférico es colocado en una vena del brazo por parte de personal médico capacitado. El lugar puede utilizarse para alimentación parenteral a corto plazo.
Se controla periódicamente que el paciente no padezca infección o hemorragia en el lugar en que se colocan los catéteres.
Algunos medicamentos no deben administrarse con preparaciones parenterales.
Muchos medicamentos y otras sustancias no se combinan de manera adecuada con preparaciones utilizadas para alimentación parenteral. Se debe consultar a un farmacéutico o un médico antes de agregar algo a la preparación o utilizar el catéter para otra sustancia.
La nutrición parenteral debe ser administrada por personal médico capacitado.
Las técnicas y las preparaciones necesarias para el soporte nutricional parenteral son precisas y deben ser administradas por personal médico capacitado o un equipo de apoyo nutricional.
Algunas de las complicaciones serias que pueden ocurrir con la alimentación parenteral incluyen las siguientes:
· Colocación del extremo del catéter en el lugar equivocado.
· Coágulos de sangre.
· Colapso pulmonar.
· Nivel alto o bajo de azúcar en la sangre.
· Nivel bajo de potasio en la sangre.
· Enzimas hepáticas elevadas.
La finalización del apoyo nutricional parenteral necesita realizarse de manera gradual y bajo supervisión médica. Las alimentaciones parenterales se reducen de forma progresiva y gradual y el paciente pasa a una alimentación enteral u oral.

Prevención del cáncer
Las siguientes pautas para el régimen alimentario y la salud pueden contribuir a reducir el riesgo de cáncer:
· Seguir una dieta de base vegetal. Consumir al menos 5 porciones de frutas y verduras diarias. Incluir habichuelas en la dieta y comer productos de granos (como cereales, panes y pasta) varias veces al día.
· Escoger alimentos con bajo contenido de grasa.
· Escoger alimentos con bajo contenido de sal.
· Lograr y mantener un peso saludable.
· Realizar diariariamente un mínimo de actividad moderada, por 30 minutos durante la mayoría de los días de la semana.
· Limitar el consumo de bebidas alcohólicas.
· Preparar y almacenar alimentos de manera adecuada.
· No consumir tabaco en ninguna forma.
Cáncer del pulmón
· El consumo de más de 5 porciones por día de frutas y verduras puede reducir el riesgo de cáncer del pulmón.
· La suplementación con beta-caroteno puede aumentar el riesgo de cáncer del pulmón en fumadores varones.
Cáncer de próstata
· Dietas con alto contenido de grasa saturada y grasa de carne o de origen animal pueden aumentar el riesgo de cáncer de próstata en etapa avanzada.
· El consumo diario de suplementos de vitamina E puede reducir el riesgo de muerte a raíz del cáncer de próstata.
· La suplementación diaria con beta-caroteno puede reducir la posibilidad de morir a raíz del cáncer de próstata. No obstante, la suplementación con beta-caroteno no se aconseja para fumadores dado que puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de próstata.
Cáncer del seno
· Dietas con alto contenido calórico y de grasas pueden aumentar el riesgo de recurrencia.
· Beber cerveza puede aumentar el riesgo de recurrencia y muerte.
· Tomar vitamina C por encima de la cantidad diaria recomendada puede reducir el riesgo de recurrencia.
· Una dieta con alto contenido de verduras y frutas puede reducir el riesgo de recurrencia.
· Una dieta con alimentos que contienen beta-caroteno (como verduras color naranja oscuro y frutas) puede reducir el riesgo de muerte a raíz de cáncer del seno.
Cáncer del colon
· Una dieta a largo plazo con alto contenido de granos integrales puede reducir el riesgo de cáncer del colon.
Cáncer del esófago y estómago
· Una dieta con alto contenido de fibras de cereales puede reducir el riesgo de cáncer del estómago.
· El tomar suplementos diarios de vitaminas C y E y beta-caroteno puede reducir el riesgo de cáncer del esófago.

CÁLCULO DE OXALATO

La litiasis oxálica es muy frecuente, ya que cerca de la mitad de los cálculos de las vías urinarias son de oxalato de calcio. El ácido oxálico es un producto terminal no esencial del metabolismo intermediario de nuestros tejidos.

La mayor parte de los pacientes que presentan cálculos de oxalato no registran ningún defecto en el metabolismo del oxalato. En estos pacientes la litiasis renal está provocada por una eliminación excesiva de calcio a través de la orina o por una probable anomalía del estado fisicoquímico de la orina que predispone a la formación del cálculo, aunque la concentración de oxalato de calcio en la orina sea normal.

No obstante, una escasa minoría de pacientes padece una alteración congénita del metabolismo que determina una hiperproducción (y por consiguiente hipersecreción urinaria) de oxalatos.

La alimentación perseguirá la reducción en la medida de lo posible de la concentración urinaria de ácido oxálico y de calcio. Deben por tanto evitarse los alimentos ricos en ácido oxálico, aunque no pocas veces se observa una irritación de las vías urinarias incluso después de la ingestión de alimentos que presentan un modesto contenido de ácido oxálico (tomates, espárragos, judías verdes). La reducción del calcio alimentario, indicado en los sujetos que presentan un aumento de la eliminación urinaria de calcio, se obtiene disminuyendo drásticamente o incluso evitando el consumo de lácteos.
Papel de la vitamina C en la formación de cálculos de oxalato Ha alcanzado gran popularidad el consumo de grandes cantidades de vitamina C o ácido ascórbico.

La vitamina C es un precursor del oxalato en nuestro organismo. La ingestión de tan solo 5-10 g de vitamina C en forma de suplemento comercial provoca una pequeña elevación del oxalato en orina, por lo que las personas propensas a los cálculos renales de oxalato únicamente han de tomar suplementos de esta vitamina bajo supervisión médica. La vitamina C se encuentra de forma natural en los cítricos (naranjas, mandarinas, pomelos, limones, lima), fresas, kiwis, grosellas, piña, guayabas y papayas. Hay muchas verduras que contienen esta sustancia, las más abundantes en vitamina C son los pimientos, el tomate,etc.

TIPOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL:

La finalidad de la valoración nutricional depende del marco en que se desarrolle. En estudios epidemiológicos puede tener un objetivo descriptivo para una población, mientras que en estudios analíticos ayuda a relacionar las características nutricionales del g rupo de estudio con la presencia de enfermedad.
En la práctica clínica, el objetivo fundamental de la valoración nutricional es identificar a pacientes con malnutrición o con riesgo aumentado de complicaciones por su propia enfermedad o los tratamientos aplicados (cirugía, quimioterapia, radioterapia) que se beneficiarían de un adecuado abordaje nutricional. Por tanto, la valoración nutricional
ayuda a discriminar qué pacientes requieren actuación nutricional y permite una adecuada monitorización del tratamiento. En investigación clínica, la valoración nutricional ayuda a asegurar la comparabilidad de los grupos al inicio y a monitorizar la respuesta
al soporte nutricional.
Un adecuado estado nutricional permite mantener la composición corporal y las funciones celulares del organismo; por tanto, la malnutrición conlleva una serie de alteraciones anatómicas y funcionales. Las primeras son las más evidentes y suponen una pérdida de grasa corporal y de masa libre de grasa. Se caracterizan por pérdida de peso y disminución de las medidas antropométricas en caso de déficit calórico o por depleción de proteínas plasmáticas asociado o no a edemas, pero con normalidad de las medidas antropométricas en situación de aporte inadecuado de proteínas.
Las alteraciones funcionales son las más importantes, ya que condicionan la aparición de complicaciones asociadas a la malnutrición (disminución de la defensa contra la infección, dificultad para cicatrización de heridas...). Por tanto, los métodos de valoración funcional son los más adecuados para identificar a pacientes con riesgo de complicaciones asociadas a la malnutrición. De igual forma, las alteraciones anatómicas repercuten en la función celular cuando son extremas.
MÉTODOS TRADICIONALES DE
VALORACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
A) Antropometría
El peso y la talla son las medidas antropométricas más sencillas de obtener y un buen método de valoración nutricional por su precisión, rapidez y reproductibilidad. Sólo se requiere una báscula de precisión y un tallímetro. La medición debe realizarse en condiciones adecuadas, en cuanto a la ropa o al calzado.
Índice de Masa Muscular (IMC)
19,9 kg/m2 Desnutrición
20-25 kg/m2 Normal
25-29,9 kg/m2 Sobrepeso
30-34,9 kg/m2 Obesidad grado I
35-39,9 kg/m2 Obesidad grado II
40 kg/m2 Obesidad grado III
La medida de los pliegues cutáneos y la circunferencia muscular del brazo son también un método aceptable para valorar la grasa corporal y el compartimento muscular. La medición más habitual es la del pliegue tricipital y el perímetro del brazo, en el punto medio del brazo no dominante entre el acromium y el olecranon.
B) Medición de proteínas plasmáticas:Las concentraciones plasmáticas de albúmina,
prealbúmina, transferrina y proteína ligadora del retinol (RBP) son reflejo del estado del compartimento proteico visceral. Se trata de proteínas de síntesis hepática, que pueden circular unidas a otras sustancias, son reactantes de fase aguda negativos y disminuyen en respuesta a traumatismos, cirugía, infecciones y otros procesos agudos, lo que
va a determinar sus niveles plasmáticos. Además hay otros factores, en este caso nutricionales, que van a limitar su utilidad:
C) Análisis de impedancia corporal
La valoración del estado nutricional a través del análisis de la impedancia corporal es un método sencillo y reproducible de evaluar la composición corporal.
D) Excreción de creatinina. Índice creatinina altura
La excreción de creatinina es un buen reflejo de la masa muscular y la masa libre de grasa, ya que se trata de un producto de degradación de una molécula que interviene en el metabolismo muscular:
la creatina. De los distintos índices que se han propuesto, el índice creatinina-altura (la masa l i b re de grasa se relaciona con la altura de las personas) es el más útil en la clínica, porque es independiente de la presencia de edemas o cambios en la composición corporal y permite una cuantificación aproximada del déficit de masa muscular en casos de malnutrición.
E) Linfocitos sanguíneos y pruebas de sensibilidad cutánea: se basa la valoración
nutricional a través de la medición de la inmunidad celular mediante cuantificación de linfocitos en sangre periférica y la respuesta cutánea a los antígenos de hipersensibilidad retardada.
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

Este método de evaluación del estado nutricional tiene mayor sensibilidad y especificidad que la valoración a través de medición de albúmina, transferrina, pruebas de sensibilidad cutánea, antropometría, índice de c reatinina-altura o el índice nutricional pro n ó s t ico5.
La VGS puede ser utilizada para predecir que pacientes requieren una intervención nutricional y cuáles se beneficiarían de un soporte nutricional intensivo.
Los datos obtenidos de la historia clínica serían:
evolución del peso, ingesta dietética actual en relación con la ingesta habitual del paciente, síntomas digestivos presentes en las últimas dos semanas, capacidad funcional y los requerimientos metabólicos.
Dentro del examen físico se evalúa la pérdida de grasa subcutánea, musculatura y la presencia de edema o ascitis. Cada uno de los apartados se valora como leve, moderado o severo y con los datos de todos ellos se clasifica a los pacientes en tres grupos:
– CATEGORÍA A: Pacientes con un adecuado
estado nutricional.
– CATEGORÍA B: Sospecha de malnutrición o
malnutrición moderada
– CATEGORÍA C: Pacientes que presentan una
malnutrición severa.

gastrectomia y nutrición

GASTRECTOMÍA Y NUTRICIÓN

1.- GASTRECTOMÍA



Una gastrectomía consiste en la remoción de ciertas partes o todo el estómago y puede ser radical, parcial o total. Estos procedimientos se realizan en pacientes para remover lesiones benignas, en caso de úlcera gastroduodenal y/o cáncer gástrico.
Al remover parte, o todo el estómago se pueden experimentar las siguientes alteraciones:
Reducción de la capacidad gástrica, lo que puede alterar la digestión
Disminución del jugo gástrico
Aceleración de las evacuaciones
1.1.- Tipos de gastrectomía:
1.1.1.- Gastrectomía subtotal:
La gastrectomía subtotal consiste en extraer la parte del estómago que contiene cáncer y parte de otros tejidos y órganos que están cerca del tumor. También se extraen ganglios linfáticos cercanos (disección de ganglios linfáticos). El bazo (un órgano en el abdomen superior que filtra la sangre y extrae glóbulos viejos) puede extraerse si fuera necesario. Después de una gastrectomía parcial, se anastomosa la parte restante del estómago que no ha sido extirpada con el esófago o el intestino delgado.
1.1.2.- Gastrectomía total:
Esta consiste en extraer todo el estómago y partes del esófago, el intestino delgado y otros tejidos cercanos al tumor. El bazo se extrae en algunos casos. También se extrae los ganglios linfáticos cercanos (disección de ganglios linfáticos).
El esófago se conecta al intestino delgado para que el paciente pueda continuar comiendo. Después de una gastrectomía total, el doctor conecta el esófago directamente con el intestino delgado.Si se extirpa todo el estómago, es posible que el paciente necesite ingerir comidas pequeñas y frecuentes y alimentos que contengan poca azúcar y mucha grasa y proteína. La mayoría de los pacientes pueden ajustarse a este nuevo régimen alimenticio.

1.2.- Complicaciones en pacientes gastrectomizados:
Los efectos adversos que repercuten en la calidad de vida de los pacientes gastrectomizados son:
Ø Síndrome de dumping precoz: Los síntomas empiezan de 10 a 30 minutos tras la ingesta, con una mezcla de síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, pesadez posprandial, etc.) y vasomotores (sudoración, taquicardia). Se debe al vaciado rápido del contenido hiperosmolar al intestino delgado, lo que conduce al paso de gran cantidad de volumen del espacio intravascular al lumen intestinal.
Ø Síndrome de dumping tardío: Los síntomas son principalmente vasomotores y ocurren 2 a 3 horas después de las comidas. El mecanismo propuesto es la elevada concentración de carbohidratos en el intestino delgado proximal, que son absorbidos con rapidez, con la consiguiente hiperinsulinemia. El exceso de insulina causa una hipoglucemia sintomática.
Ø Mal digestión y mal absorción: La ausencia o disminución importante de ácido clorhídrico y de otras secreciones que modulan la secreción de enzimas pancreáticas (gastrina, secretina, etc.) produce una insuficiencia pancreática exocrina post-gastrectomía. La disminución de enzimas proteolíticas dificulta la digestión inicial de las proteínas, especialmente de la caseína de la leche. El déficit de secreción de enzimas lipolíticas contribuiría a la mala digestión de grasa y provocara esteatorrea. El déficit de amilasa produce mal digestión de carbohidratos complejos. Por otro lado, puede existir mal absorción también por sobre crecimiento bacteriano, mal función de la vesícula biliar y tránsito intestinal acelerado.
Ø Diarrea posgastrectomía: Muchos pacientes sufren diarrea después de la cirugía gástrica, que suele producirse unas 2 horas tras la ingesta. Las causas son múltiples: sección del nervio vago, mal función del vaciado de la vesícula biliar y la pérdida del píloro, con el consiguiente aumento de la velocidad del tránsito. También contribuyen de manera importante la mal digestión y mal absorción.
Ø Deficiencia de B 12: El factor intrínseco secretado por las células parietales gástricas es necesario para la absorción de la vitamina B12 en el íleon distal. Los pacientes gastrectomizados acaban sufriendo invariablemente mal absorción de dicha vitamina, porque si se reduce la cantidad de mucosa gástrica es posible que no se produzca factor intrínseco en cantidades adecuadas que permitan la absorción completa de la vitamina B12 y a esto sobreviene la anemia perniciosa.
Ø Deficiencia de hierro: es atribuible a la perdida de secreción de acido que normalmente facilita la reducción de los compuestos férricos, permitiendo su absorción, transito rápido, disminución del contacto en sitios de absorción de hierro o perdida de sangre. La anemia posgastrectomía suele deberse a la deficiencia tanto de hierro como de vitamina B12.
Ø Náuseas, vómitos y dolor abdominal pos-ingesta: en ocasiones en el contexto de dumping precoz, y disfagia.
Ø perdida de peso: la pérdida de peso es atribuible al consumo inadecuado que resulta del temor y ansiedad que a menudo acompañan a los síntomas descorcentantes y a menudo penosos. Los pacientes relacionan los síntomas con el acto de comer en vez de atribuirlos a patrones, volúmenes o tipo de alimentos específicos consumidos.
Ø Deficiencia de lactasa: esto debido a que el alimento entra en el intestino delgado en una porción mas distal o debido al aumento del transito en el intestino delgado proximal.
Ø Otro déficit vitamínico-mineral: Están descritas carencias de ácido fólico11 (cuya carencia, al igual que la de B12 puede causar anemia megaloblástica), vitaminas liposolubles y elementos traza como el zinc13. Además de la 25(OH)-vitamina D el calcio también puede estar disminuido, alterando por tanto el metabolismo óseo, 14.
Ø Los líquidos entran con rapidez en el yeyuno por tal razón los pacientes presentan problemas de tolerancia a los líquidos con las comidas.
Ø la digestión de los carbohidratos se ve perturbada ya que carbohidratos simples como la lactosa, sacarosa y dextrosa son hidrolizados con rapidez.
1.3.-DIETAS HOSPITALARIAS PARA PACIENTES CON GASTRECTOMIA:
Ø Dieta liquida restringida:
Ø Dieta liquida amplia
Ø Dieta blanda en puré.

ALIMENTOS
CANTIDAD
TIPO
FORMA DE PREPARACIÓN
LECHE

1 -2 / día
Semidescremada o descremada, evaporada, leche de vaca diluida.
Bebidas, mazamorras, sopas, etc.
HUEVO
2 -3/ semana
Entero,
Preferencia solo clara
En cualquier tipo de preparación.
CARNES
1-2 raciones
de pequeña porción
Blancas (pollo), magros.
En cualquier tipo de preparaciones, trituradas
CEREALES
3- 4 / semana
Arroz, fideos
Sopas, segundos en forma de papilla.
VERDURAS
4-5 / semana.
Verdes y amarrillos todos en general.
Revueltos, crema, purés, sopas, cocidos etc.
PAN
1 / día
Blanco, molde blanco
Leche, té, café, etc.
TUBERCULOS
1-2 /día medianas
Papa, camote, olluco, yuca
Diferentes preparaciones (sancochadas guisadas, purés.)
FRUTAS
3 veces/ día
,manzana ,pera, papaya sin cáscaras
Cocidas, jugos, compotas
AZUCARES
3gr/media cucharadita
Azúcar rubia
Diferentes prepariciones solo lo necesario.
GRASAS
moderadamente
Aceite vegetal, oliva
Para sazonar
BEBIDAS
50ml/toma
Medio vaso
Infusiones, agua mineral, natural, jugos frutados naturales.
Jugos

ALIMENTOS PROHIBIDOS:
Evitar el exceso de consumo de carbohidratos como productos refinados (fideos, harinas); productos de pastelería en general, chocolates, caramelos, jaleas, mermeladas, bebidas gaseosas, evitar el plátano, frutas secas.

MENU TIPO.
TIEMPO DE ALIMENTACION
DIA
PREPARACION
DESAYUNO
LUNES
Yogurt con un vasito de fruta cocida no azucarado

MARTES
Infusión de hierba luisa muy claro con poca cantidad de azúcar y pan molde blanco + huevo pasado.

MIERCOLES
Jugo de papaya no azucarado

JUEVES
Maicena /leche
Pan blanco
Jugo de manzana

VIERNES
Compota de manzana o papaya.

SABADO
Compota de fruta /maicena/leche

DOMINGO
½ taza jugo de manzana1 huevo duro o revuelto
MEDIAS MAÑANA
Y MEDIA TARDE
Variar en los tiempos de alimentación y días
ü Yogurt.
ü 1 vaso de zumo de frutas.
ü Jugo de papaya y pan con mantequilla.
ü Manzana asada.
ü Queso fresco e infusión de té con sacarina.
ü Poco pan.
ü Un plato de crema.
ü Compota de frutas
ü Mazamorra de Piña
ü gelatinas
ALMUERZO
LUNES
Sopa de verduras
Puré de papa / pollo
Infusión de manzanilla

MARTES
Pollo triturado
Tallarín
Zanahoria rallada

MIERCOLES
Puré de papas/guiso de carne


JUEVES
Pollo cocido con arroz blanco. 1 huevo pasado por agua. Fruta cocida.

VIERNES
Sopa de sémola
Puré de zapallo, papa, espinaca, cereal+ aceite vegetal+hígado de pollo

SABADO
½ taza puré de camote½ pechuga de pollo
Fruta cocida

DOMINGO
Sopa de fideos
Crema de verduras
Características: *Consistencia: Blanda
*Formas de preparación: Licuados, Purés, Mazamorras
* Distribución: 8 a 10 veces por día
Recomendaciones generales:
Consumir pequeñas cantidades de carbohidratos simples (2 ctdas jalea, mermelada, miel, azúcar de mesa) en cada comida.
Aumentar el consumo de proteína (huevo, pollo, pescado) y grasas (margarina, aceite, mayonesa) para suministrar suficientes calorías.
No ingerir líquidos con las comidas, preferiblemente 30-60 minutos antes o después.
Hacer comidas pequeñas.
Evitar las temperaturas extremas de los alimentos.
Comer despacio y masticar bien los alimentos.

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Estilo de vida y Corazón

Colesterol bueno y malo. el colesterol es transportado en la sangre por las lipoproteinas. Ciertos factores, como los LDLde baja densidad favorecen la formación de placa de ATEROMA. Y otros son más bien benéficos porque permiten la eliminación de colesterol en exceso en las células: son los HDL, de alta densidad.
Las personas que tienen un colesterol LDL elevado y/o un colesterol HDL bajo, tienen más riesgo de padecer una enfermedad coronaria.