martes, 3 de febrero de 2009



Alimentación Enteral Del Recién Nacido De Muy Bajo Peso Al Nacer
Es el aporte de pequeñas cantidades de leche por vía enteral, menor a 20 ml/Kg/dia, sin aumentos de volumen, con el objetivo de estimular la motilidad y la liberación de péptidos gastrointestinales se ha llamado alimentación enteral mínima o alimentación trófica. El aporte enteral de pequeños volúmenes de leche, como 4 ml por Kg por día, modifica la motilidad intestinal con aparición de patrones de motilidad gastrointestinal más ordenados, mayor presencia de actividad motora migratoria y menor duración del tránsito intestinal.




Cuándo iniciar la alimentación enteral

La recomendación actual es de iniciar precozmente la alimentación, desde el primer día en el prematuro relativamente sano, sin mayores alteraciones perinatales, independientemente del peso. En el prematuro inicialmente enfermo debe estabilizarse la situación hemodinámica y metabólica, pero es deseable no retrasar el inicio del aporte oral, con leche materna y volúmenes de 10 a 15 ml /kg/día, para producir los efectos tróficos descritos.

Cómo administrarEl uso de sondas naso u orogástricas permite iniciar precozmente la alimentación del prematuro. El uso de sondas de silastic permite mantenerlas en el tiempo y disminuir las molestias y los fenómenos vagales asociados a su introducción. La respuesta fisiológica a la alimentación en el prematuro ha sido estudiada en términos de vaciamiento gástrico, motilidad intestinal, la respuesta hormonal, y la respuesta vasodilatadora a nivel mesentérico, con el aporte enteral en bolos cada una, dos o tres horas. En el caso del flujo mesentérico, la alimentación cada hora produce un aumento leve pero sostenido del flujo, en cambio cada tres horas el aumento del flujo postprandial es marcado, regresando al nivel basal alrededor de las 2 horas. Diferentes volúmenes no influyen significativamente, y la repuesta es diferente con fórmula que con leche materna. Con fórmula láctea la respuesta inicial es mayor, pero con leche materna es más mantenida. El aporte enteral se administra por sonda oro o nasogástrica en bolos cada 1, 2 o 3 horas según peso y disponibilidad de enfermería. La práctica de administrar bolos horarios no esta evaluada experimentalmente. Requiere mayor recurso humano y el beneficio real no se ha documentado.
El residuo es frecuente en la alimentación muy fraccionada ya que el tiempo medio de vaciamiento gástrico es de 35 minutos para la leche materna pero de 70 para las fórmulas lácteas, siendo la primera fase del vaciamiento más rápida que la segunda.Al menos tres estudios controlados y aleatorizados han concluido que no hay ventajas de usar la alimentación continua en este período respecto al uso de bolo. La alimentación continua requiere de recursos físicos y encarece el costo, lo cual es un elemento muy importante en algunas de nuestras unidades. En el caso de fracasar el aporte en bolos se puede estimular la respuesta motora intestinal con una infusión lenta en dos horas ya que se ha documentado una motilidad más madura con esta infusión que cuando la alimentación es en bolo rápido. Si bien la alimentación continua no se justifica para el inicio de la alimentación del prematuro, está indicada en el paciente crónico con DBP, en cardiopatías con insuficiencia cardíaca, en los que permite disminuir el gasto energético y minimizar los problemas respiratorios, y en niños con patologías gastrointestinales específicas. La alimentación continua con leche materna tiene la dificultad adicional de que lo que realmente llega al estómago del bebé es hipocalórico ya que hasta un tercio de los lípidos se adhieren a las paredes del sistema y éste requiere cambio al menos cada 6 horas para evitar la sobreproliferación bacteriana en una leche que generalmente no es estéril. Eventualmente la homogenización con ultrasonido puede mejorar la disponibilidad de los lípidos.
La leche materna con fortificante también pierde nutrientes, en especial calcio, fósforo y zinc.La alimentación yeyunal aumenta las complicaciones y mortalidad, sólo esta indicada en patología quirúrgica gastroduodenal que lo requiera.La succión no nutritiva, o sea colocar un objeto a succionar durante la administración de la sonda, favorece el desarrollo de la succión, modula la motilidad gastrointestinal y en algunos estudios aumenta la ganancia de peso. El uso de succión, ya sea nutritiva como no nutritiva, es controversial, ya que se ha planteado la posibilidad de confusión de la succión de pezón y de tetina o chupete, que dificulta el establecimiento de una adecuada y prolongada lactancia.

Cuánto volumen

El volumen de inicio de la alimentación enteral se ha descrito entre 12 ml por día y 20 ml por Kg por día.

Qué administrar

La leche materna es la primera elección. Si se indica alimentación en el primer día de vida con frecuencia la madre no tendrá ni estará en condiciones de realizarse una extracción de leche.
En estos casos el uso de leche donada requiere de un óptimo manejo de banco de leche, con leche pasteurizada que permita excluir el riesgo de infección por virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o por citomegalovirus (CMV). La leche humana, en comparación con la formula láctea, favorece el vaciamiento gástrico, aumenta la frecuencia de deposiciones, mejora la absorción grasa, tiene mejor tolerancia metabólica, disminuye las infecciones intrahospitalarias y mejora el desarrollo intelectual. El efecto más importante es la reducción del riesgo de ECN. Muchos mecanismos pueden estar involucrados en este efecto: maduración de la barrera mucosa, la presencia de glutamina, nucleótidos, factores de crecimiento, inmunoglobulinas, inhibidores de las citokinas proinflamatorias tal como la acetilhidrolasa del factor activador de plaquetas, entre otros. La leche materna del prematuro tiene menor contenido de proteínas, calcio y fósforos que los necesarios para un crecimiento adecuado. El uso de fortificantes de leche materna permite aprovechar las ventajas y minimizar los déficit nutricionales de la leche materna. La leche materna de su propia madre es la leche de elección para la alimentación enteal del prematuro en el período de transición. En el período de crecimiento debe ser adecuadamente fortificada.

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